פגים ופגות הם תינוקות שנולדו לפני שבוע 37 ולמעשה לא השלימו את מלוא תקופת ההריון ברחם. פגים מציבים אתגר מיוחד לצוותים הרפואיים ולמשפחותיהם. הלידה המוקדמת קוטעת את תהליך הגדילה וההתפתחות ברחם עוד בטרם הסתיים. ככל שהלידה מתרחשת מוקדם יותר, כך פערי הגדילה וההתפתחות משמעותיים יותר והסכנות והאתגרים הבריאותיים גדולים יותר. על פי דו"ח משרד הבריאות, 2.5% מהתינוקות שנולדו לפני שבוע 37 ימותו במהלך 5 השנים הראשונות לחייהם. המספר קופץ ל-11.5% מהתינוקות שנולדו לפני שבוע 33 וכמעט 40%!!! מהתינוקות שנולדו לפני שבוע 28. בדיוק מסיבה זו, זיהוי מוקדם של נשים בסיכון – עוד לפני שמופיעים סימנים כלשהם – הוא קלף משמעותי לטובת הצוות הרפואי, לטובת האמא ולטובת העובר. זיהוי מוקדם משמעותו התערבות מוקדמת והתערבות מוקדמת יכולה להציל חיים ולצמצם אירועי וסיבוכי תחלואה לאורך חיי היילוד ועד לבגרות.

מי נחשבים פגים ופגות מבחינה רפואית

פג או פגה הם תינוקות שנולדו לפני שבוע 37 להריון. ההגדרה הרפואית הזו אינה גחמה של ספרי לימוד אלא קו מפריד אנטומי-פיזיולוגי: עד שבוע 37 חלק ממערכות הגוף עדיין במהלך הבשלה אקטיבית, ולכל שבוע נוסף ברחם יש משקל סגולי משמעותי. כאן נכנס לתמונה ההבדל בין לידה מוקדמת לחלוטין לבין לידה מוקדמת על סף המועד המלא.

בישראל, 1 מכל 15 לידות תסתיים לפני המועד, כלומר לפני שבוע 37. התופעה רחבה הרבה יותר ממה שמשפחות רבות מדמיינות, והיא לא מוגבלת לקבוצות סיכון גלויות בלבד. למעשה, משפחות רבות כלל לא מודעות לסיכון של לידה מוקדמת ונחשפות לנתון מדאיג זה רק כאשר ההריון מסתבך ומתגלה – בשלב מאוחר יחסית – כהריון בסיכון ללידה מוקדמת. ישנן תופעות בריאותיות אחרות המוכרות יותר לציבור אך נפוצות משמעותית פחות מאשר לידה מוקדמת. לדוגמא, רעלת הריון (פרהאקלמפסיה) מתרחשת ב-1 מכל 50 לידות, תסמונת דאון ב-1 מכל 1005 לידות וציסטיק פיברוזיס ב-1 מכל 2500 לידות בלבד. לידה מוקדמת כאמור מתרחשת בישראל ב-1 מכל 15 לידות ויכולה להתרחש גם אצל נשים בריאות לחלוטין שעברו הריון תקין עד לאותה נקודה בה הן מתבשרות על החדשות הרעות.

חלוקה לפי שבוע ההריון בלידה

הספרות הרפואית הבינלאומית מסווגת פגות לארבע תת-קבוצות לפי גיל ההריון בלידה, וההבחנה הזו חשובה כי היא משפיעה ישירות על אופי הטיפול שהתינוק מקבל ועל המעקב לאחריו.

• פגים בסף הבשלות (late preterm): תינוקות שנולדו בשבועות 35 עד 37. זוהי הקבוצה הגדולה ביותר מבין הפגים אך גם זו שסובלת בממוצע מפחות בעיות רפואיות שחומרתן לרוב נמוכה יותר. פגים בקבוצה זו זקוקים בד"כ לתמיכה קצרת מועד יחסית, אך עדיין דורשים השגחה צמודה שכוללת ויסות חום, האכלה ותמיכה נשימתית.
• פגים בינוניים (moderate preterm): תינוקות שנולדו במחצית השנייה של הטרימסטר השלישי (שבוע 32 עד 34), אך מוקדם משמעותית מהמועד. הצורך בתמיכה רפואית גובר, וחלקם זקוקים לעזרה בנשימה ובהאכלה במהלך השהות בפגייה.
• פגים מאוד (very preterm): תינוקות שנולדו מוקדם יותר מהמקובל לשליש האחרון של ההריון (שבוע 28 עד 31). השהות בפגייה לרוב ארוכה ומלווה בטיפולים תומכים מורכבים יותר.
• פגים קיצוניים (extremely preterm): תינוקות שנולדו זמן רב לפני המועד (לפני שבוע 28), סמוך יחסית לסף הקיימות. זוהי הקבוצה הקטנה ביותר אך גם המורכבת ביותר רפואית, עם פוטנציאל ארוך טווח שמחייב מעקב התפתחותי לאורך שנים.

החלוקה הזו מסבירה למה כל יום ברחם נחשב, ולמה רופאים יעשו לעיתים מאמץ ניכר לדחות לידה מוקדמת אפילו בכמה ימים בלבד. הפער של שבוע או שבועיים יכול להיות תהום מבחינת בשלות ריאתית, נוירולוגית ומטבולית.

מה קורה בגוף של פג שלא הספיק להבשיל

הסיבה שכל שבוע נוסף קריטי קשורה לכך שהשבועות האחרונים של ההריון אינם רק "השמנה" או צבירת משקל. בשלבים האלה ממשיכים להתפתח חיבורים עצביים במוח, מתרחבת קיבולת הריאות, מסתיימת ההתפתחות של מערכת העיכול ומתבססים מנגנוני ויסות בסיסיים שהתינוק יזדקק להם מחוץ לרחם. כשהלידה מקדימה את סיום התפתחותם של התהליכים האלה, הצוות הרפואי צריך למלא חלק מהפונקציות הללו באופן חיצוני, עד שהתינוק "ישלים" אותן בתוך הפגייה.

ככל שמדובר בלידה מוקדמת יותר, כך נדרשת תמיכה רחבה יותר – תמיכה נשימתית, ויסות טמפרטורה בחממה, האכלה דרך זונדה או דרך הווריד, ניטור צמוד של הסוכר בדם, ולעיתים תמיכה במחזור הדם. המעבר מטיפול רפואי אקטיבי לחיים עצמאיים בבית מתרחש בהדרגה, ולכל פג יש לוח זמנים משלו.

נוסף על כל אלו, תינוקות אלו סובלים משיעורי תחלואה גבוהים יותר, רגישויות לזיהומים ואשפוזים חוזרים ונשנים. כאמור, גם שיעורי התמותה עולים ככל שהלידה מוקדמת יותר ויכולים להגיע לעשרות אחוזים.

גורמי הסיכון שמובילים ללידה מוקדמת

חלק גדול מהלידות המוקדמות הספונטניות מתרחש בלי אזהרה מוקדמת ובלי סיפור רפואי שיסביר אותן. עם זאת, ישנם גורמים שמוכרים ככאלה שמעלים את ההסתברות ללידה מוקדמת וחשוב להכיר אותם:

• הריון מרובה עוברים, ובמיוחד לאחר טיפולי פוריות.
• סיבוכי שליה כמו היפרדות שליה.
• רעלת הריון או מחלות אם משמעותיות שמחייבות יילוד מוקדם.
• מחלות רקע אצל האם שמשפיעות על תפקוד הרחם והשליה – סוכרת הריונית, יתר לחץ דם.
• זיהומים בחלל הרחם, בנרתיק או בדרכי השתן.
• מצבים התפתחותיים של העובר.
• היסטוריה של לידות מוקדמות אצל האם
• היסטוריה משפחתית
• גובה (נמוך) ומשקל (נמוך מידי או גבוה מידי) האם
• ועוד…

אבל הנקודה החשובה היא שגם בנוכחותם של גורמי הסיכון הללו אין ודאות לכך שהלידה תסתיים מוקדם וחלק מהנשים אינן מזוהות מוקדם או בכלל על ידי שיטות המעקב הקלאסי. המחקרים מצביעים על כך שגורמי הזיהוי המוכרים – היסטוריה של לידה מוקדמת בשילוב עם צוואר רחם מקוצר – מפספסים כשמונים אחוזים מהלידות המוקדמות הספונטניות. במילים אחרות, ארבע מתוך חמש נשים שיולדות לידה מוקדמת לא קיבלו שום סימן אזהרה לפני כן בשיטות המעקב הסטנדרטיות.

זיהוי מוקדם באמצעות בדיקת PreTRM^® בשבועות 18 עד 20+6

הפער הזה בין מי שמזוהה בשלב מוקדם לבין מי שמזוהה בשלב מאוחר מידי או לא מזוהה כלל הוא בדיוק מה שהוביל לפיתוחה של בדיקת PreTRM^®. בדיקת PreTRM^® היא בדיקת המעבדה היחידה בעולם, שהוכחה קלינית וזמינה מסחרית ואשר יודעת לנבא את הסיכון ללידה מוקדמת, בנשים ללא סימפטומים. כלומר, נשים שההריון שלהן נראה על פניו תקין וכי צפוי להסתיים במועד אך בסופו של דבר מתגלה כהריון בסיכון, שמסתיים לפני שבוע 37. בדיקת PreTRM^® מודדת את היחס בין שני חלבונים בזרם הדם של האם, SHBG ו-IBP4 ומשלבת אותם עם משתנים ביומטריים כדי לחשב את הסיכון האישי של האם ללידה מוקדמת ספונטנית לפני שבוע 37.

הבדיקה מבוצעת בחלון זמן מוגדר וקבוע: בין שבוע 18 לשבוע 20+6, חלון של עשרים יום בלבד שלא נפתח שוב לאחר שמפספסים אותו. מדובר בדגימת דם קלה, פשוטה ולא פולשנית, הנלקחת באופן חד פעמי. היא מיועדת לנשים מגיל 18 ומעלה עם הריון חד-עוברי (לא תאומים ומעלה), ללא תסמינים של לידה מוקדמת, ללא מום עוברי ידוע או חשד למום הקשור ללידה מוקדמת ואשר לא מקבלות או מתוכננות לקבל טיפול בפרוגסטרון אחרי הטרימסטר הראשון. הבדיקה מתאימה לכ-88 אחוזים מההריונות החד-עובריים. זוהי בדיקת סיכון ללידה מוקדמת בנשים ללא סימפטומים המבוססת על בדיקת דם, היחידה הזמינה בישראל ובעולם.

הערך של הבדיקה אינו בא לידי ביטוי רק ביכולתה לזהות הריונות בסיכון ללידה מוקדמת. לבדיקה שלוש יתרונות משמעותיים על פני הכלים הקיימים:

• היכולת של בדיקת PreTRM^® לזהות בהצלחה את הסיכון, במועד מוקדם יחסית.
• היכולת של בדיקת PreTRM^® לזהות בהצלחה את הסיכון, בנשים ללא סימפטומים.
• והיתרון המשמעותי מכולם הוא העובדה כי לבדיקה יש משמעות קלינית הבאה לידי ביטוי בשיפור במדדי ההריון הלידה והיילוד המתקבלים כאשר נשים שנמצאו בסיכון גבוה מקבלות טיפול מתאים.

מחקרים שהראו השפעה על תוצאות היילוד

בדיקת PreTRM^® מגובה בשורה של מחקרים קליניים. במחקרים PAPR ו-TREETOP מתואר תהליך הגילוי והפיתוח של הביומרקר המשמש לניבוי הסיכון ללידה מוקדמת על ידי הבדיקה וכן בחינת ביצועי הביומרקר על אוכלוסייה של מעל 10,000 נשים במעל 20 מרכזים רפואיים מובילים בארה"ב. המחקרים PREVENT PTB, AVERT ו-PRIME הראו שאסטרטגיה של "סקור וטפל" המבוססת על בדיקת PreTRM^® הביאה לשיפור משמעותי בתוצאות ההריון הלידה והיילוד.

במחקר הקליני PRIME (מחקר רנדומלי מבוקר על 5018 משתתפות ב-19 מרכזים ברחבי ארה"ב) נצפו התוצאות הבאות:

כאשר השוו את כלל זרוע הניסוי (נשים שנבדקו בבדיקת PreTRM^® ואם יצאו בסיכון גבוה קיבלו טיפול) לכלל זרוע הביקורת (נשים שלא נבדקו בבדיקת PreTRM^® וקיבלו את ה-Standard of Care) נצפו:

• ירידה של 5% במשך זמן האשפוז הכולל של יילודים (p=0.004).
• ירידה של 22% במספר האשפוזים בפגייה (p=0.006).
• ירידה של 20% בתחלואה ותמותה נאונטלית (p=0.015).
• ירידה של 35% בלידות מתחת לשבוע 35 (p=0.038).
• ירידה של 53% בלידות מתחת לשבוע 32 (p=0.044).
• ירידה של 41% במספר הלידות במשקל נמוך מ-2000 גרם (p=0.044).

השילוב של הבדיקה עם פרוטוקול התערבות הוא המפתח. בדיקה לבדה אינה מעלה את שיעור ההצלחה – היא מספקת את המידע שמאפשר לרופאים לפעול בזמן ובמקום הנכונים. מי שמזוהה כבעלת סיכון נמוך ממשיכה במסלול השגרתי בלי דאגות מיותרות. כל מי שמזוהה כבעלת סיכון מוגבר זוכה למסלול מעקב מותאם, הכולל פרוגסטרון במשחה לנרתיק ואספירין במינון נמוך, מעקב שבועי בשיחת טלפון או שאלון דיגיטלי ובמידת הצורך בדיקה אולטרסאונד נוספת אצל הרופא.

מתי נכון לברר ולבדוק התאמה לבדיקה

הטעות הנפוצה היא להתחיל לבדוק אפשרויות בשבוע 19 או 20, כשהחלון כבר פתוח אך זמן הביצוע קצר ולחוץ. הגישה המעשית היא להעלות את הנושא בסביבות שבוע 16 – שבועיים לפני פתיחת חלון הזמן לביצוע הבדיקה – כדי לבדוק את ההתאמה האישית של ההריון, לאסוף את המסמכים הנדרשים ולתאם את מועד לקיחת דגימת הדם בנחת. הביצוע עצמו אינו מצריך הכנה מורכבת. דגימת הדם נלקחת במרכז הרפואי איכילוב בתל אביב והבדיקה מבוצעת במעבדה בארה"ב. כל מה שנשאר לך לעשות, הוא לבדוק התאמה על ידי מילוי שאלון קצר וזריז באתר החברה ואם את מתאימה, לתאם תור מול המלר"מ של איכילוב :).

שאלות נפוצות על פגים ופגות

החל מאיזה שבוע תינוק נחשב פג?

כל תינוק שנולד לפני שבוע 37 להריון מוגדר כפג. בתוך הקטגוריה הרחבה הזו מקובל לחלק את הפגים לתתי-קבוצות לפי בשלות הלידה: פגות מאוחרת, פגות בינונית, פגות מאוד ופגות קיצונית. ככל שהלידה מוקדמת יותר, כך עוצמת התמיכה הרפואית הנדרשת גדולה יותר.

האם אפשר למנוע לידה מוקדמת?

לא, לצערינו לא ניתן להבטיח מניעה מלאה, אבל זיהוי מוקדם של נשים בסיכון מוגבר מאפשר לצוות הרפואי להתאים את תכנית המעקב ולהפעיל אסטרטגיות התערבות שמטרתן להאריך את ההריון ולשפר את תוצאות ההריון, הלידה והיילוד ובחלק מהמקרים אף למנוע את הלידה המוקדמת. המחקרים הקליניים מראים שגישה כזו מובילה לירידה משמעותית ומובהקת בתחלואה ותמותה של היילודים ולקיצור משך השהות בפגייה.

למה הבדיקות המסורתיות לא מספיקות?

היסטוריה של לידה מוקדמת והתקצרות צוואר הרחם (נמדדת בבדיקת אולטרסאונד), מזהים רק חלק קטן מהנשים שעלולות ללדת לידה מוקדמת ספונטנית. חלק מהנשים עם צוואר קצר ילדו במועד והזיהוי בדרך כלל מאוחר יותר. כשמונים אחוזים מהמקרים מתרחשים אצל נשים בלי גורמי סיכון גלויים, ולכן בדיקות סקר שמבוססות על ביומרקרים חלבוניים בדם משלימות את התמונה ונותנות מענה מוקדם יותר גם בנשים ללא סימפטומים בהן לא ניתן לראות עדיין את התקצרות צוואר הרחם באולטרסאונד.

האם הבדיקה מתאימה לכל אישה בהריון?

הבדיקה מיועדת לנשים מגיל 18 ומעלה עם הריון חד-עוברי, ללא תסמינים של לידה מוקדמת, ללא מום עוברי ידוע או חשוד הקשור ללידה מוקדמת וללא טיפול בפרוגסטרון לאחר הטרימסטר הראשון. כ-88 אחוזים מההריונות החד-עובריים מתאימים לקריטריונים אלו. נשים עם הריון מרובה עוברים או עם תסמינים של לידה מוקדמת אינן באוכלוסיית היעד של הבדיקה מאחר והן כבר מוגדרות כהריונות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת.