צוואר הרחם בהריון הוא אחד המבנים האנטומיים הנבדקים ביותר במהלך סקירות הריון, שכן אורכו וצורתו מהווים סמן קליני מקובל להערכת הסיכון ללידה מוקדמת. אולם, מאחורי פרקטיקה זו מסתתרת מציאות מורכבת. מדידת צוואר הרחם ככלי ניבוי בודד, מזהה רק חלק קטן מהנשים שיחוו בסופו של דבר לידה מוקדמת ספונטנית. למעשה, מרבית מקרי הלידה המוקדמת מתרחשים אצל נשים שאורך הצוואר שלהן נמצא תקין לחלוטין בבדיקת האולטרסאונד.
תפקיד צוואר הרחם לאורך ההריון
צוואר הרחם הוא המעבר הצינורי המחבר בין חלל הרחם לנרתיק. בהריון תקין צוואר הרחם נשאר ארוך, סגור וקשיח עד סמוך למועד הלידה. רק לקראת הלידה הוא מתחיל להתקצר, להתרכך ולהיפתח, בתהליך פיזיולוגי המכין את התעלה למעבר העובר.
כאשר תהליך זה מתחיל מוקדם מדי, ללא קשר לגורם, הסיכון ללידה מוקדמת עולה משמעותית. זו הסיבה שבמסגרת מעקב הריון, מקובל למדוד את אורך הצוואר באמצעות אולטרסאונד וגינלי, לרוב כחלק מסקירת המערכות המאוחרת או במצבים של חשד קליני לסיכון מוגבר.
כיצד נמדד אורך צוואר הרחם?
המדידה מתבצעת באולטרסאונד וגינלי, המספק תמונה מדויקת יותר מאולטרסאונד בטני. הבדיקה קצרה, אינה פולשנית (מעבר להחדרת המתמר), ומספקת נתון כמותי במילימטרים אותו משווים לטווח התקין המצופה באותו שלב של ההריון.
כאשר אורך הצוואר קצר מהנורמה בטרימסטר השני, האישה מסווגת לקטגוריית סיכון מוגבר ללידה מוקדמת. ההמלצה במקרה כזה היא לרוב מעקב צמוד יותר, ולעיתים התערבות טיפולית. הסף המספרי המדויק נקבע על ידי הרופא המטפל בהתאם לקווים המנחים העדכניים.
אי-ספיקת צוואר הרחם וקשירת הצוואר (Cerclage)
במצבים שבהם הצוואר מתחיל להיפתח באמצע ההריון ללא נוכחות צירים, ההריון נמצא בסכנה ממשית להפלה מאוחרת או לידה מוקדמת קיצונית. מצב זה נקרא "אי-ספיקת צוואר הרחם", ולעיתים הוא מטופל בקשירה כירורגית של הצוואר (cerclage). ההליך מבוצע בדרך כלל בשבועות 12 עד 14 בהרדמה כללית.
התפר נשאר במקומו עד סביבות שבועות 37 עד 38, או מוסר מוקדם יותר אם מתפתחת הלידה ספונטנית. הליך זה מיועד לקבוצת נשים מצומצמת, לרוב, בעלות היסטוריה של אובדני הריון או לידות מוקדמות מאוד המיוחסות לבעייה מבנית בצוואר.
הפער הקליני שמדידת הצוואר אינה סוגרת
כאן התמונה המדעית הופכת למורכבת יותר. למרות שמדידת אורך צוואר הרחם היא כיום כלי הסקר העיקרי המשמש לזיהוי הסיכון ללידה מוקדמת, היא מצליחה לזהות רק חלק קטן מהנשים שבסופו של דבר ילדו מוקדם. רוב הלידות המוקדמות הספונטניות מתרחשות אצל נשים שאורך צוואר הרחם שלהן נמדד כתקין בסקירות השגרה, ולכן הן מעולם לא תויגו כנמצאות בסיכון ללידה מוקדמת.
גם השילוב של אורך צוואר עם היסטוריה מיילדותית קודמת אינו נותן מענה מלא. המודל הקלאסי, הכולל צוואר קצר או היסטוריה של לידה מוקדמת מפספס כ-80% מהלידות המוקדמות הספונטניות. הסיבה לכך היא שרוב הנשים שיולדות טרם זמנן אינן עומדות באף אחד מהקריטריונים הללו לפני שכבר מאוחר מדי להתערב.
המשמעות המעשית היא שאישה צעירה, בריאה, ללא היסטוריה רפואית רלוונטית של לידה מוקדמת וללא ממצא חריג בסקירת המערכות, עדיין יכולה להיות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, מבלי שאף בדיקה שגרתית תתריע על כך. לידה מוקדמת אינה פתולוגיה של "קבוצות סיכון" בלבד, אלא, היא תופעה המתרחשת בכלל האוכלוסייה.
מדוע אורך הצוואר אינו חזות הכול?
הסיבה הביולוגית לכך היא שהמנגנונים המובילים ללידה מוקדמת ספונטנית, מגוונים. דלקת תת-קלינית, שינויים הורמונליים, תהליכים אימונולוגיים או גורמים שלייתיים. מדידת אורך הצוואר מזהה רק את הביטוי המכני של חלק מהתהליכים הללו ומחמיצה לחלוטין מסלולים שאינם משפיעים בהכרח על אורך הצוואר בשלבים המוקדמים של ההריון.
במילים אחרות, צוואר רחם תקין באורכו אינו ערובה לכך שמערכות אחרות לא נמצאות במסלול שמוביל ללידה מוקדמת. בדיקה שמתמקדת רק במבנה האנטומי קרי, אורכו של צוואר הרחם בודקת רק חלק אחד מהפאזל הביולוגי המורכב של ההריון.
בדיקת PreTRM® – שכבת ההגנה משלימה
בדיקת PreTRM® פותחה בדיוק כדי להשלים את הפער הזה כך שתשמש כבדיקת סיכון ללידה מוקדמת בנשים ללא סימפטומים. במקום למדוד את אורך צוואר הרחם, היא מודדת את היחס בין שני חלבונים בדם של האם – SHBG ו-IBP4 – ובשילוב משתנים ביומטריים נוספים, מספקת הערכת סיכון אישית ללידה מוקדמת ספונטנית לפני שבוע 37. הבדיקה אינה מחליפה את מדידת הצוואר אלא משלימה אותה.
היא מזהה את הנשים שנמצאות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת עוד בטרם צוואר הרחם שלהן הספיק להתקצר. עדיין שאינן בקבוצת הסיכון המסורתית ועדיין נמצאות בסיכון מוגבר. הפירוט הקליני המלא של בדיקת סיכון ללידה מוקדמת כולל את כל תנאי ההתאמה ואופן פרשנות הציון.
בדיקת PreTRM® מגובה בעשרות מאמרים בספרות המדעית ובמספר גדול של מחקרים קליניים על עשרות אלפי נשים בהריון בעשרות מרכזים רפואיים בארה"ב. מחקר ה-PAPR, שכלל את גילוי הביומרקר והתיקוף קליני של הבדיקה על ידי Saade et al והתפרסם בכתב העת American Journal of Obstetrics and Gynecology, זכה בפרס בחירת העורך. מחקרי המשך כמו Prevent ptb, ו-AVERT הראו שאסטרטגיה של "בדוק וטפל" משפרת את התוצאות הקליניות של ההריון, הלידה והיילוד.
הערך הקליני של בדיקת PreTRM® נובע מהפער הקיים בזיהוי הסיכון ללידה מוקדמת באמצעות הכלים המסורתיים, היסטוריה של לידה מוקדמת קודמת ומדידת אורך צוואר הרחם. כלים אלו מפספסים כ-80% ממקרי הלידה המוקדמת הספונטנית או מזהים אותה מאוחר מידי. כלומר, רוב הנשים שיחוו לידה מוקדמת לא נמצאות מראש בקבוצת סיכון גלויה.
בדיקת PreTRM® מזהה הריונות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת עוד לפני שמופיעים הסימנים הקלאסיים של צוואר מקוצר ו\או פקיעת קרומים מוקדמת. אבל הנתון החשוב מכל הוא שבדיקת PreTRM® עובדת במבחן התוצאה החשוב מכולם – האפקטיביות של הבדיקה! כלומר – שיפור מדדים קליניים של ההריון, הלידה והיילוד.
נשים שההריון שלהן זוהה על ידי הבדיקה כהריון בסיכון גבוה ללידה מוקדמת יכולות לקבל 3 זרועות התערבות. אלו כוללים חינוך והסברה על הסיכונים בלידה מוקדמת ובדיקה שבועית של אחות הריון (טלפון או שאלון דיגיטלי), ביקור נוסף אצל רופא ההריון הכולל בדיקת אולטרסאונד וטיפול תרופתי בפרוגסטרון במשחה לנרתיק ואספירין במינון נמוך.
במחקר הקליני PRIME (מחקר רנדומלי מבוקר על 5018 משתתפות ב-19 מרכזים ברחבי ארה"ב) נצפו התוצאות הבאות:
כאשר השוו את כלל זרוע הניסוי (נשים שנבדקו בבדיקת PreTRM® ואם יצאו בסיכון גבוה קיבלו טיפול) לכלל זרוע הביקורת (נשים שלא נבדקו בבדיקת PreTRM® וקיבלו את ה-Standard of Care) נצפו:
- ירידה של 5% במשך זמן האשפוז הכולל של יילודים (p=0.004).
- ירידה של 22% במספר האשפוזים בפגייה (p=0.006).
- ירידה של 20% בתחלואה ותמותה נאונטלית (p=0.015).
- ירידה של 35% בלידות מתחת לשבוע 35 (p=0.038).
- ירידה של 53% בלידות מתחת לשבוע 32 (p=0.044).
- ירידה של 41% במספר הלידות במשקל נמוך מ-2000 גרם (p=0.044).
בדיקת PreTRM® משווקת בישראל על ידי היבואן הבלעדי, שרפים דיאגנוסטיקה בע"מ ומבוצעת בשלב זה באופן בלעדי במרכז הרפואי איכילוב תל אביב. בדקי את ההתאמה שלך עוד היום וצרי איתנו קשר לתיאום תור 🙂
מה אפשר לעשות אם נמצא סיכון מוגבר
הערך המוסף של זיהוי מוקדם הוא שהוא מאפשר התערבות מוקדמת. המחקרים הקליניים שבחנו את בדיקת PreTRM® הראו כי בשילוב עם אסטרטגיית "בדוק וטפל" ניתן לשפר משמעותית את מדדי ההריון, הלידה והיילוד. נשים שזוהו להיות בסיכון מוגבר וטופלו בהתאם (חינוך והסברה כולל מעקב שבועי של אחות הריון, ביקור נוסף אצל הרופא עם אולטרסאונד ופרוגסטרון במשחה נרתיקית עם אספירין במינון נמוך) חוו הריונות ארוכים יותר, פחות אשפוזים בפגיה ולמשכי זמן קצרים יותר, שיעורי תחלואה ותמותה נמוכים יותר ואשפוזים קצרים יותר בבית החולים. ההשלכות ארוכות הטווח של לידה מוקדמת באות לידי ביטוי בעולמם של פגים ופגות, ומזכירות לנו שוב ושוב למה זיהוי מוקדם עושה את כל ההבדל.
מתי לדבר על זה עם הרופא
נקודת הזמן בה כדאי להעלות את הנושא היא בסביבות שבוע 16, סוף היציאה מהטרימסטר הראשון. זה משאיר זמן ללימוד ובירור, לבדיקת התאמה ולתיאום תור. מי שמגיעה לסקירת מערכות מאוחרת בלי לתכנן מראש מגלה לרוב שכבר מאוחר מדי לבדיקה, וצריכה להסתפק במעקב הצוואר השגרתי. תכנון מוקדם הוא חלק בלתי נפרד מהבחירה לעשות את הבדיקה.
שאלות נפוצות על צוואר הרחם בהריון
מהו אורך תקין של צוואר הרחם בהריון?
בטרימסטר השני, בשבועות 18 עד 25 אורך תקין של צוואר הרחם יהיה מעל 25 מ"מ. רוב הרופאים יראו באורך של 35 עד 40 מ"מ אורך אידיאלי ומרגיע, בעוד שצוואר בעל אורך של מתחת ל-25 מ"מ יוגדר כצוואר קצר. צוואר קצר יביא לסיווג האישה בקטגוריית סיכון מוגבר ללידה מוקדמת ויוביל למעקב צמוד יותר. חשוב להבין שגם צוואר באורך תקין לחלוטין אינו שולל סיכון, מכיוון שרוב הלידות המוקדמות הספונטניות מתרחשות אצל נשים שאורך הצוואר שלהן נמדד כתקין במעקב.
מתי מבצעים קשירת צוואר הרחם?
הקשירה (cerclage) מבוצעת בדרך כלל בשבועות 12 עד 14 של ההריון בהרדמה כללית, במצבים שבהם קיים חשד לאי-ספיקת צוואר. התפר מוסר סביב שבועות 37 עד 38, או מוקדם יותר אם הלידה מתחילה ספונטנית. הפעולה מיועדת לקבוצה מצומצמת של נשים, לרוב כאלה עם היסטוריה של אובדן הריון או לידה מוקדמת קיצונית.
האם מדידת צוואר הרחם מספיקה כדי לזהות סיכון ללידה מוקדמת?
לא במלואה. מדידת אורך הצוואר היא כלי חשוב, אך היא מצליחה לזהות רק חלק קטן מהנשים שיחוו לידה מוקדמת ספונטנית. השילוב של צוואר קצר עם היסטוריה של לידה מוקדמת קודמת מפספס בהערכה כללית כ-80% מהמקרים, מכיוון שרוב הלידות המוקדמות מתרחשות אצל נשים ללא אף אחד משני הקריטריונים הללו.
לחלופין נשים אלו יזוהו בשלב מאוחר יחסית של ההריון. בדיקת PreTRM® פותחה כדי להתמודד עם הפער הזה ומאפשרת לזהות את המקרים הנמצאים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת גם כאשר אורך הצוואר עדיין תקין.
איך משלבים בדיקת PreTRM® עם מדידת אורך הצוואר?
שתי הבדיקות אינן חלופיות אלא משלימות. מדידת הצוואר ממשיכה כחלק מסקירת המערכות, ובמקביל מבוצעת בדיקת PreTRM® בחלון של שבועות 18 עד 20+6. כך מתקבלות שתי שכבות מידע נפרדות – אנטומית וביוכימית – שמרחיבות את הדיוק של הערכת הסיכון האישית. נשים שנמצאו בבדיקת PreTRM® בסיכון גבוה יכולות לקבל בשלב מאוחר יותר בדיקת אורך צוואר נוספת באולטרסאונד מהרופא שלהן.
הבהרה
המידע המופיע בכתבה זו נועד לצורכי הסברה והדרכה כללית בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, אבחון או המלצה טיפולית אישית.
כל החלטה רפואית בנוגע למעקב ההריון, ביצוע בדיקות, תזמון או טיפול – חייבת להתקבל על ידי רופא/ת הנשים המטפל/ת, בהתאם למצבך הרפואי האישי, להיסטוריה הרפואית ולסל הבריאות המעודכן.
הכתבה מבוססת על הנחיות ופרוטוקולים מקובלים בישראל נכון למועד כתיבתה, אך פרקטיקות רפואיות וסל הבריאות עלולים להשתנות. ייתכנו הבדלים בין קופות החולים ובין רופאים שונים.
אין להסתמך על המידע בכתבה זו כתחליף לביקור רפואי או לייעוץ מקצועי. בכל שאלה או חשש בנוגע להריונך, יש לפנות ישירות לרופא/ת המטפל/ת.
