לידה מוקדמת (preterm birth) או לידה בטרם עת, היא לידה שמתרחשת לפני סוף שבוע 37 להריון. בישראל, 1 מכל 15 תינוקות (כ-6.5 אחוז) יוולד בלידה מוקדמת. במאמר זה נסקור את סיכון הריון זה, את הכלים הקליניים הקיימים לזיהוי מוקדם של נשים בסיכון, את הכלי החדש שזמין בישראל לנשים בהריון סינגלטון (עובר יחיד) להערכת הסיכון ללידה מוקדמת ספונטנית ואת הכלים שהוא נותן לרופאים ואמהות להתמודד עם הריון שנמצא בסיכון גבוה ללידה מוקדמת.

מהי לידה מוקדמת

לידה מוקדמת (Preterm Birth) הינה סיבוך הריון המשפיע על 1 מכל 15 לידות בישראל. בעוד הכלים של מדע הרפואה התקדמו והתפתחו באופן דרמטי ומאפשרים לרופאים לטפל בתינוקות שנולדו מוקדם, סטנדרט הטיפול בהריון לא איפשר עד עתה לזהות מוקדם את ההריונות הנמצאים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת. אמנם, לא כל תינוק שנולד מוקדם יסבול מסיבוכים בריאותיים, אך תינוקות שנולדים מוקדם יותר בד"כ סובלים מסיבוכים חמורים יותר מאשר תינוקות שנולדים קרוב יותר למועד הלידה התקין.

מהם הסוגים של לידה מוקדמת?

לידה מוקדמת ספונטנית (sPTB – Spontaneous Preterm Birth), כשמה כן היא, לידה מוקדמת המתרחשת באופן ספונטני ללא יזימה מצד הצוות הרפואי. לידות אלו מתחילות לפתע בטרם הגיע ההריון לשבוע 37 ולעיתים, אך לא תמיד, מלוות בסמנים מקדימים כמו צוואר רחם מקוצר או ירידת מים מוקדמת, הניתנים לזיהוי בשלב מסויים של ההריון.

לידה מוקדמת בהתוויה רפואית (miPTB – Medically indicated preterm birth) היא לידה מוקדמת המתרחשת כתוצאה מהחלטת הרופא המטפל או המיילד עקב סיבוכי הריון המסכנים את האם או את העובר. יזימת הלידה יכולה להתבצע על ידי מתן הורמונים סינטטים המזרזים התרככות ופתיחה של צוואר הרחם, פתיחה מכנית של הצוואר בעזרת בלון-קטטר, או שילוב של שניהם. פקיעת קרומים יזומה ומתן אוקסיטוצין ליזימת צירים.

למה חשוב כל כך להיות מודעים לסיכון הריון זה?

רוב הנשים ההריוניות כלל לא מכירות את סיכון ההריון הנפוץ הזה וחלקן אפילו לא שמעו את הביטוי לידה מוקדמת. זאת למרות שמדובר באחד מסיכוני ההריון הנפוצים יותר בישראל ובעולם. למעשה, לידה מוקדמת נפוצה הרבה יותר מסיכוני הריון מוכרים כמו סכרת הריון, רעלת הריון (Preeclampsia), תסמונת דאון וציסטיק פיברוזיס.

1. לידות ופטירת תינוקות בישראל 2000-2024, משרד הבריאות, אגף המידע, חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר.
2. אתר משרד הבריאות, פורטל הורות והורים.לתכנן משפחה, הריון בריא, סיכונים וסיבוכים אפשריים, סוכרת הריונית.
3. EFCNI Preeclampsia Factsheet
4. היארעות ושכיחות תסמונת דאון בלידות חי בישראל 2018-2024, משרד הבריאות, חטיבת בריאות הציבור, המחלקה לגנטיקה קהילתית.
5. האיגוד לסיסטיק פיברוזיס בישראל, מחלת הסיסטיק פיברוזיס, הגדרת המחלה.

לידה מוקדמת יכולה להתרחש בכל הריון וללא סימנים מקדימים והכלים הקיימים מאפשרים גילוי מוגבל ולוקה בחסר של הריונות בסיכון. 1 מכל 15 לידות בישראל תסתיים מוקדם והתינוק יוולד כפג לפני שכלל המערכות והאיברים שלו הספיקו לסיים לגדול, להתפתח ולהבשיל ברחם האם. תינוקות שנולדים מוקדם יותר בד"כ סובלים מסיבוכים חמורים יותר מאשר תינוקות שנולדים קרוב יותר למועד הלידה התקין. תחחלואה גבוהה עקב מערכת חיסונית לא מפותחת גורמת לאשפוזים חוזרים ומצריכה מעקב הדוק יותר בשנה הראשונה ולאורך החיים הבוגרים.

תינוקות שנולדו מוקדם גם סובלים מאחוזי תמותה גבוהים יותר בחמש השנים הראשונות לחייהם. הסטטיסטיקה הישראלית של תמותת תינוקות לפי שבוע ההריון, על פי משרד הבריאות (לידות ופטירת תינוקות בישראל 2000-2024), מציגה הבדל קיצוני. ילודים שנולדו לפני שבוע 28, אחוז התמותה בשבוע הראשון הוא 14.76%, בחודש הראשון הוא 22.29% אחוז, בשנה הראשונה הוא 26.65% וקרוב ל-40% מתינוקות אלו לא ישרדו לאחר 5 שנים. בילודים שנולדו בשבוע 37 ומעלה, אחוז התמותה בשבוע הראשון הוא 0.03% ולאחר חמש שנים 0.18% בלבד. הבדלים משמעותיים אלו מחדדים את הצורך באבחון מוקדם המלווה בטיפול מונע שיכול להביא לדחיית מועד הלידה, משך אשפוז קצר יותר וצמצום משמעותי של תחלואה ותמותה.

Torchin H, Ancel PY. Épidémiologie et facteurs de risque de la prématurité [Epidemiology and risk factors of preterm birth]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016 Dec;45(10):1213-1230. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.09.013. Epub 2016 Oct 24. PMID: 27789055.

לידות ופטירת תינוקות בישראל 2000-2024, משרד הבריאות, אגף המידע, חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר.

מדוע מניעת לידה מוקדמת היא משימה קשה

רוב הנשים שיחוו לידה מוקדמת ספונטנית הן נשים ללאהיסטוריה של לידה מוקדמת ובלי ממצא בולט בצוואר הרחם. מסיבות אלו, קשה לזהות את הנשים שילדו מוקדם ולתת להן טיפול בזמן. הכלים המסורתיים לאבחון הסיכון ללידה מוקדמת פשוט אינם טובים מספיק.

הנתונים ברורים: היסטוריה קודמת של לידה מוקדמת מאפשרת לזהות רק 11 אחוז מהלידות המוקדמות העתידיות. מדידת אורך צוואר הרחם באמצעות אולטרסאונד מזהה רק 6 אחוז נוספים. ביחד, שני הכלים האלה משאירים את מרבית הנשים העתידיות ללידה מוקדמת מחוץ לרדאר הקליני. כ-75 אחוז מכלל התינוקות שמאושפזים בפגיה הם פגים שנולדו בלידה מוקדמת, כך שהמרחב לטיפול מונע אם רק הזיהוי המוקדם היה מדויק יותר הוא משמעותי.

הכלים ובדיקות הסקר להערכת הסיכון שזמינים היום

מדידת אורך צוואר הרחם

מדידת אורך צוואר הרחם באמצעות אולטרסאונד נרתיקי היא הכלי הסטנדרטי להערכת סיכון ללידה מוקדמת. לרוב, בנשים ללא סימפטומים אחרים או סיכון ידוע, המדידה מתבצעת בסקירה המאוחרת החל מ שבוע 20 ועד שבוע 24 להריון אך בנשים בסיכון או עם סימפטומים המדידה מתבצעת כבר בתחילת הטרימסטר השני. אורכו של צוואר תקין לפני שבוע 25 הוא לרוב מעל 30 מ"מ. צוואר הקצר מ-25 מ"מ נחשב למקוצר ומעלה את הסיכון ללידה מוקדמת.

היסטוריה מיילדותית

נשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת נמצאות אוטומטית במעקב הדוק יותר. מדד זה מאפשר לזהות 11 אחוז מהמקרים העתידיים. המדד איננו מתאים לנשים ללאהיסטוריה קודמת של לידה מוקדמת (הריון ראשון, או הריונות קודמים במועד), המהוות את רוב ההריונות.

תסמינים

בין הסימנים המרמזים כי הלידה קרבה: הופעת צירים סדירים, השתחררות של הפקק הרירי, ירידת מים ותחושת הקלה בנשימה כתוצאה מירידת העובר חכיוון תעלת הלידה וירידת הלחץ על הסרעפת . אם אחד או יותר מהסימנים הללו מופיע עוד לפני שבוע 37 להריון, יש לפנות באופן מיידי למיון יולדות. הבעיה היא שעד שהתסמינים מופיעים, ההזדמנות להתערבות מקדימה לרוב חלפה.

הגישה החדשה – פרוטאומיקה

בעשור האחרון הצטרף לסל הכלים הקליניים כלי חדש, בדיקת ^®PreTRM. הבדיקה מודדת את היחס בין החלבונים Sex hormone-binding globulin (SHBG) ו-Insulin-like growth factor-binding protein 4 (IBP4) בסרום של האם. היחס בין הרמות של שני חלבונים אלה, בהתחשב בגורמים נוספים כמו מדד מסת הגוף (BMI), מאפשר לחשב את הסיכון האישי של ההריון הנוכחי ללידה מוקדמת ספונטנית.

הבדיקה מבוססת על חמישה! מחקרים קליניים על מעל 20,000 נשים הרות במעל 20 מרכזים רפואיים שונים ברחבי ארצות הברית. מחקרים אלה הראו כי חלון הזמן המדוייק ביותר לביצוע הבדיקה הוא בין שבוע 18 לשבוע 20 ו-6 ימים. בחלון זה הבדיקה יודעת להבדיל בדיוק גבוה בין נשים הנמצאות בסיכון נמוך ללידה מוקדמת לבין אלו שנמצאות בסיכון גבוה. אבל, יצרנית הבדיקה (חברת Sera Prognostics) לא עצרה כאן. הם רצו להראות שנשים שנמצאו בבדיקה בסיכון גבוה ומקבלות טיפול מתאים מראות שיפור במדדים הקליניים של ההריון, הלידה והיילוד. כלומר שיש טעם אמיתי להיבדק ולקבל טיפול. ואכן, הממצאים שהתקבלו בניסויים היו טובים מעבר למצופה. כאשר השוו את כלל זרוע הניסוי (נשים שנבדקו בבדיקת ^®PreTRM ואם יצאו בסיכון גבוה קיבלו טיפול) לכלל זרוע הביקורת (נשים שלא נבדקו בבדיקת ^®PreTRM וקיבלו את ה-Standard of Care) נצפו:

* ירידה של 5% במשך זמן האשפוז הכולל של יילודים (p=0.004).

* ירידה של 22% במספר האשפוזים בפגייה (p=0.006).

* ירידה של 20% בתחלואה ותמותה נאונטלית (p=0.015).

* ירידה של 35% בלידות מתחת לשבוע 35 (p=0.038).

* ירידה של 53% בלידות מתחת לשבוע 32 (p=0.044).

* ירידה של 41% במספר הלידות במשקל נמוך מ-2000 גרם (p=0.044).

ממצאים אלה, הראו שבדיקת ^®PreTRM מהווה נדבך נוסף וחשוב על הכלים הקיימים ומאפשרת לזהות ביעילות גבוה יותר לידות מוקדמות בנשים ללא סימפטומים ובמקביל מאפשרת שיפור מדדים על ידי התערבות רפואית.

למי הבדיקה מתאימה (אינדיקציה)

בדיקת ^®PreTRM מיועדת לנשים מעל גיל 18, בהריון סינגלטון (עובר יחיד), שאינן מוגדרות בסיכון ללידה מוקדמת וללא תסמינים של לידה מוקדמת, ושאינן מקבלות או מתוכננות לקבל פרוגסטרון לאחר הטרימסטר הראשון. כ- 90% מהנשים ההרות הן מועמדות מתאימות לביצוע הבדיקה. נשים מתחת לגיל 18, בהריון מרובה עוברים (תאומים ומעלה), המוגדרות בסיכון ללידה מוקדמת או מראות סימפטומים של לידה מוקדמת ואשר מקבלות או מתוכננות לקבל פרוגסטרון לאחר הטרימסטר הראשון לא מתאימות לביצוע הבדיקה מאחר והן כבר מוגדרות בסיכון גבוה ללידה מוקדמת. תנאי חשוב נוסף לביצוע הבדיקה הוא שההריון לא עבר את שבוע 20 ו-6 ימים. הסיבה היא, שהדיוק של בדיקת ^®PreTRM יורד לאחר מועד זה.

נמצאתי בסיכון מוגבר – מה עכשיו?

במידה והבדיקה תראה כי ההריון שלך נמצא בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, רופא מומחה מטעם בית החולים ליס לנשים ויולדות במרכז הרפואי איכילוב יצור איתך קשר על מנת להסביר על משמעות תוצאות הבדיקה ולתאם תור להמשך טיפול שיכול לכלול התייעצות עם מומחה להריון בסיכון. ייתכן ואף ימליצו לך על סמך ההיסטוריה הרפואית שלך ומצבו הספציפי של ההריון של על שמירת הריון.

מעבר לכך, הרופא שלך יכול להחליט על כל או על חלק מההתערבויות הבאות, על פי שיקול דעתו המקצועי ובהתאם לתיק הרפואי שלך ולמצב של ההריון הספציפי שלך:

מתן יומי של פרוגסטרון נרתיקי (200 מ"ג משחה) ואספירין במינון נמוך (81 מ"ג ליום) עד סוף שבוע 36 או עד מועד הלידה, אם תתרחש מוקדם יותר.

ליווי צמוד יותר של אחות הריון הכולל חינוך והסברה להתנהגות נכונה בעת הריון בכלל ובהריון בסיכון גבוה ללידה מוקדמת בפרט ובדיקה שבועית טלפונית או דיגיטלית.

ביקור נוסף אצל הרופא הכולל בדיקת אולטרהסאונד.

כמובן שתוכלי להחליט היכן וכיצד ברצונך להמשיך לנהל את ההריון שלך אך אנו ממליצים להישמע להוראות הרופאים שלך בכל הנוגע לניהול ההריון שלך.

בנוסף, עליך להקדיש תשומת לב לאורח החיים האישי שלך, למשל, להימנע מעישון וצריכת אלכוהול, ממצבי סטרס ומפעילות גופנית עצימה. עליך לשים לב לסימנים, תסמינים ותופעות חריגות במהלך ההריון ובכל מקרה של ספק לפנות למיון נשים ויולדות.

איך לתאם את הבדיקה

בדיקת ^®PreTRM בישראל מבוצעת בשלב זה במרכז הרפואי איכילוב בלבד (ביה"ח ליס לנשים ויולדות), בעלות של 1,870 ש"ח במימון עצמי מלא, מדגימת דם בודדת שלא דורשת הכנות מיוחדות. התוצאות נשלחות אל כתובת הדואר האלקטרוני של המטופלת ובנוסף אל המרכז הרפואי איכילוב. יש לבצע בדיקת התאמה זריזה ופשוטה באתר בדיקת ^®PreTRM של שרפים דיאגנוסטיקה, ולאחר מכן לתאם תור בוואטסאפ מול מלר"מ איכילוב בוואטסאפ בטלפון 052-5488320.

איך לידה מוקדמת משתלבת בציר בדיקות ההריון

הציר של בדיקות ההריון בישראל מתחיל בשליש הראשון. בדיקות הריון לפי שבועות כוללות אולטרסאונד דופק בשבועות 6 עד 12, שקיפות עורפית בשבועות 11 עד 13 ו-6 ימים בשילוב סמני דם שמגיע לדיוק של כ-85 אחוז בהערכת הסיכון לתסמונת דאון, ובדיקת NIPT שניתנת משבוע 10.

בשבועות 14 עד 16 מבוצעת סקירת מערכות מוקדמת, ובחלון של שבועות 16 עד 20 ו-6 ימים מתבצע חלבון עוברי כתבחין משולש שמאתר יותר מ-65 אחוז מהעוברים שמצויים בסיכון לתסמונת דאון. בשבועות 18 עד 20 ו-6 ימים נפתח חלון הערכת סיכון ללידה מוקדמת ספונטנית באמצעות ^®PreTRM^®. בשבועות 19 עד 24 מתבצעת סקירת מערכות מאוחרת.

.

שאלות נפוצות

מהי ההגדרה של לידה מוקדמת (preterm birth)?

לידה מוקדמת, או preterm birth בספרות הבינלאומית, היא לידה שמתרחשת לפני סוף שבוע 37 להריון. בישראל, 1 מכל 15 תינוקות (כ-6.5 אחוז) יוולד בלידה מוקדמת.

אילו כלי סקר לאבחון הסיכון ללידה מוקדמת קיימים היום?

הכלים המסורתיים כוללים מדידת אורך צוואר הרחם באולטרסאונד משבוע 20, והערכה על בסיס היסטוריה של לידה מוקדמת קודמת. שני הכלים יחד מאתרים שיעור נמוך מהמקרים העתידיים. בדיקת, ^®PreTRM, כלי חדש ופורץ דרך, מודד את היחס בין החלבונים SHBG ו-IBP4 בסרום של האם בשבועות 18 עד 20 ו-6 ימים.

האם בדיקת ^®PreTRM זמינה בישראל?

כן. בדיקת ^®PreTRM מופצת בישראל על ידי חברת שרפים דיאגנוסטיקה בע"מ. הבדיקה מבוצעת בשלב זה במרכז הרפואי איכילוב בלבד, בעלות של 1,870 ש"ח במימון עצמי מלא, מדגימת דם בודדת שאינה דורשת הכנות מיוחדות כמו צום. הבדיקה מתאימה לרוב הנשים ההרות.

הבהרה

המידע המופיע בכתבה זו נועד לצורכי הסברה והדרכה כללית בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, אבחון או המלצה טיפולית אישית.

כל החלטה רפואית בנוגע למעקב ההריון, ביצוע בדיקות, תזמון או טיפול – חייבת להתקבל על ידי רופא/ת הנשים המטפל/ת, בהתאם למצבך הרפואי האישי, להיסטוריה הרפואית ולסל הבריאות המעודכן.

הכתבה מבוססת על הנחיות ופרוטוקולים מקובלים בישראל נכון למועד כתיבתה, אך פרקטיקות רפואיות וסל הבריאות עלולים להשתנות. ייתכנו הבדלים בין קופות החולים ובין רופאים שונים.

אין להסתמך על המידע בכתבה זו כתחליף לביקור רפואי או לייעוץ מקצועי. בכל שאלה או חשש בנוגע להריונך, יש לפנות ישירות לרופא/ת המטפל/ת.